不合理医药费追踪到个人：福建省医师代码统一管理

记者日前从福建省医疗保障管理委员会办公室（下称“福建省医保办”）获悉，医保办于11月11日正式发布《关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》（下称《通知》），福建省首创的医保医师代码将开启全省统一管理。

现阶段福建省内各设区市医保经办机构正采集、汇总和本地区医保医师代码，通过的代码将录入全省医保医师代码库。相关工作将于12月31日前后结束。所有代码入库后，将全面实现每一笔不合理医药费用追踪到个人。

记者了解到，作为福建首创的医疗行为监管工具，医保医师代码将和每一笔医保费用“绑定”，方便从费用追踪到个人，进而实现对医生医疗行为的“事前、事中、事后”全过程管理。

医保医师代码包含的信息包括医保医师的个人基本信息、医师资格证相关信息、执业医师注册证相关信息、所在医疗机构、科室、职务、职称等内容。在这些信息中，最为关键的是医生的身份证信息及医师资格证相关信息。

主要负责此次编码入库工作的福建省医保办基金处负责人（下称“基金处负责人”）告诉记者，早在两年前，省内各地就已在探索医保医师代码管理。

基金处负责人表示，此前各地对编码分散管理，因此各地之间、各医院之间管理推进程度不同。《通知》发布后，随着各地数据入库，代码将实现省级统管，加强医保对医疗行为的监管，实现精准控费。

此外，基金处负责人还告诉记者，医保医师代码统一管理，也将为福建省解锁医师执业限制，推行多点执业提供有力的管理支撑。

精准监管控费

“定点医疗机构在向医保经办机构上传医疗费用时应一并上传医保医师代码信息。未纳入统一代码管理的医师，为医保参保人员提供医疗服务所发生的费用，医保基金不予支付。”记者从《通知》中看到如上表述。

由2016-2021年中国医疗服务行业市场需求与投资咨询报告了解到，“提供医疗服务所发生的费用”既包括医生的诊疗费，也包括病人的药品、检查等各项费用。而“不予支付”的后果则主要由定点医疗机构承担，因为福建省的费用结算是在医保和医院中间进行。

“目前所有的定点医疗机构都有医师代码，但我们需要给医院动力让他将医师代码上传给我们。”基金处负责人告诉记者。

为什么一定要给医生编码，并且还要提升到省级统管？

“医改难在哪儿？就难在管住医生开药的那支笔。”这是业内对医疗行为监管难的共识。

记者了解到，在进行代码统管之前，为了监管医生的医疗行为，福建省已经能做到利用数据库和信息系统，智能核查处方是否合理，是否存在骗取医保资金的情况。

基金处负责人告诉记者，这是因为数据库内储存有患者诊疗处方以及包含药品说明书、临床诊疗指南规范等在内的医学知识库内容，用多种方式检验每一笔费用支出。

但问题在于，这种监管只能追踪到医院，告诉医院其内部产生了多少不合理的费用，至多只能督促医院加强监管。

强调精准监管的福建省医保办显然不满足于此。在记者9月初前往三明探访医改时，福建省医保办主任詹积富告诉记者，他希望实现的监管应该能够贯穿“事前、事中、事后”。

“事前”也就是“事前提醒”，是指在医生开处方前，就能通过系统了解到自己已有哪些违规行为，以便其自行纠正。而“事中”也就是“事中控制”，指其在开处方时，系统能够拦截其违规行为。而事后则是对其已经做出的违规行为进行、追查。

“目前我们只能做到事后，以后要能兼顾事前、事中，”詹积富说，“如果司机醉驾，他以后可能就不能上路了，我们的监管与之相似。”

而医保医师代码就是实现全程监管的标记工具，其助推监管的方式就是使医生与其医疗行为牢牢绑在一起。“雁过留痕”的情况下，医生必须为其行为负责。

记者注意到，在11月8日中办、国办转发国务院深化医改领导小组《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中，明确要求“利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能，做到事前提醒、事中控制、事后。”

此外，医保医师代码也有一定的编码规则。基金处负责人表示，代码编制的具体技术由易联众公司负责实现。记者了解到，易联众一直负责福建医保信息系统及数据库的开发维护。

奠基多点执业

“统一代码管理的另一功能是便于医师多点执业时亮明身份、自我约束、规范管理。”詹积富告诉记者。

多点执业政策“遇冷”，除了医生与公立医院之间的从属关系难以打破，管理困难也是原因之一。

福建医保办希望通过统一的代码管理，解决医师多点执业后的行为由谁管理的问题。

届时医师进行多点执业的第二、第三医疗机构是否也要像医生目前所属的医院那样上报在机构内多点执业医师的代码信息？基金处负责人做了肯定答复。

此外，还可以确定的是，届时“飞刀”将必须以更合规范的方式开展。因为如果医生的医疗行为没有相应的医师代码做标记，医院的这笔医疗费用支出将无从报销。

但可以想见的是，任何一种制度都有可钻的“空子”。当医保医师代码碰上多点执业时，又可能产生什么新的问题？笔者将持续关注。